postmorterm:

postmorterm:

postmorterm: https://brunch.co.kr/@svillustrated/13

• 우리는 모두 크고 작은 실수를 경험한다.
• 증권회사: $1,000 짜리 1주를 팔아야하지만, $1에 1000주를 팔면 그 손해는 (밀리언달러의 손해)
  • Fat-finger error: https://en.wikipedia.org/wiki/Fat-finger_error
• 다음이 해결 방안인가?
  • 실수는 병가지 상사 - 담에 잘하자?
  • 책임자 문책?

Postmortem

• 죽은 후에 부검을 통해서 직, 간접적인 죽음의 원인을 분석하는 방법
• 왜 문제가 일어났는지 분석하고, 그 대책을 수립하는 행위
• 성공적인 Postmortem 의 포인트
  • 모든 관계자를 초대하는 미팅
    • 관련자 모두 참가하는 것이 바람직
    • 공식 미팅, 사고 수습 바로 직후
  • 시간분석(timeline)
    • 사고가 일어난 과정과 대응과정을 상세하게 기술
    • 누가 어떤 정보를 접하고, 어떤 결정을 내렸는지, 결정을 내린 배경, 이유등을 기술
    • 이 과정에서 근본 원일은 찾기 위해 한발작 나아갈 수 있음
  • 잘된 일과 잘못된 일 모두 인식
    • 잘된 일은 베스트 프렉티스
    • 잘못된 일은 보완해야할 사항 (약점등)
  • 책임자를 문책하는 미팅이 아니다.
    • 책임자의 문책이 목적인가? 아니면 개선을 위한것이 목적인가? 잘 생각하기
    • 문책이 아니라 원인 분석과 예방을 위해 오픈되어야 하며, 잘못을 회피하는 분위기를 만들면 안된다.
  • 개선책의 도출
    • 피상적인 대책이 아닌, 근본적인 문제의 원인 찾기.
    • 5 Why 기법으로 근본 문제를 찾아나가기
  • 공개한다.
    • 회사 전체에 공유,
    • 어떠한 위엄과 실수에 노출 되었는지,
    • 예장을 위한 어떠한 노력을 하고 있는지.
    • 공개를 통해 상호 협조를 구하고, 조직 전체에 문화로

에어비엔비 사례: https://news.sbs.co.kr/news/endPage.do?news_id=N1005164080

• 한시간만에 2만불(2000만원 날아감)
• 포스트모템 쓰기 (비난하지 않고 포스트 모템 부검 실시하고 액션 플랜을 만든다.)
• 전체 직원에게 전달 (전 직원이 알게 됨)
• 실수를 완벽히 인정, 숨기지 않고 공개, 대책을 세우기, 사고를 미연에 방지, 문화
• 문제 해결을 위해서 누구도 혼내지 말아야한다.
  • 비난하지 않아야 자유롭게 문제를 드러냄
  • 문제에 대해서 함께 공유하고, 해결방법을 함께 고민할 수 있음

커밋실수사례: https://medium.com/kimjimin-company/%ED%8F%AC%EC%8A%A4%ED%8A%B8%EB%AA%A8%ED%85%9C-1-%EC%BB%A4%EB%B0%8B-%EC%8B%A4%EC%88%98%EB%A1%9C-%EC%9D%B8%ED%95%9C-%EC%84%9C%EB%B9%84%EC%8A%A4-%EC%9E%A5%EC%95%A0-f60e778680a6

---